身份证号码

政治面貌

家庭人均

年收入

元

学 院

系

专 业

年 级

班

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学生陈述申请认定理由

                           学生签字：               _______年___月___日

注：可另附详细情况说明。

民   主   评   议

推 荐 档 次

A.家庭经济特别困难 □

陈   述   理   由

班级评议小组组长签字：      

                   ______ 年__月__日

B.家庭经济困难

□

C.家庭经济一般困难 □

D.家庭经济不困难 □

认   定   决   定

系部

意见

经班级评议小组推荐、本系认真审核后，

□ 同意评议小组意见。

□ 不同意评议小组意见。

调整为____________。

系资助工作组组长签字：

年  月  日

学校学生资助管理中心意见

经学生所在系部提请，本机构认真核实，

□ 同意工作组和评议小组意见。

□不同意工作组和评议小组意见。

调整为：_____________。

年   月   日

（加盖部门公章）